Ante la ausencia de un diagnóstico y la frecuente prescripción de un tratamiento inadecuado, las mujeres con este problema suelen enfrentarse a un difícil dilema:
- Seguir amamantando a su hijo aguantando el dolor.
- Abandonar la lactancia.
En los últimos años se ha puesto de manifiesto que la leche materna es una fuente excelente de bacterias mutualistas y probióticas para el intestino infantil. Se trata de un hallazgo relevante, ya que tradicionalmente se ha considerado que la leche materna era estéril. Entre las bacterias que se encuentran de forma fisiológica en la leche humana destacan los estafilococos, los estreptococos y las bacterias lácticas.Staphylococcus epidermidis suele encontrarse en la leche de prácticamente todas las mujeres, pero su concentración máxima no debería ser superior a 600-800/mL. Staphylococcus aureus se encuentra en un porcentaje minoritario de mujeres asintomáticas (<20%) y, en tales casos, su concentración suele ser inferior a 300-400/mL. Los estreptococos se hallan ampliamente distribuidos con una concentración habitualmente inferior a 500/mL.
Las mastitis consisten en la inflamación de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria, acompañada o no de infección.
Dado que los agentes bacterianos implicados en las mastitis lactacionales tienen capacidad per se para provocar la obstrucción de conductos y/o grietas, parece cada vez más evidente que no es que tales situaciones predispongan a un proceso infeccioso, sino que, realmente, constituyen manifestaciones de una mastitis infecciosa.
La mastitis es más frecuente en la segunda y tercera semanas posparto, y la mayoría de los estudios indican que el 75-95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede producirse en cualquier momento de la lactancia.
En los libros de texto se suele decir que las mastitis se manifiestan por dolor intenso y síntomas inflamatorios (enrojecimiento, tumefacción, induración). En la mayoría de los casos, el único síntoma es un dolor intenso en forma de «pinchazos», acompañado ocasionalmente de síntomas locales, como grietas y/o zonas de induración, pero sin afectación sistémica.
El dolor se debe a que las bacterias se disponen en forma de películas biológicas (biofilms) en el epitelio de los acinos y los conductos galactóforos. Si la concentración bacteriana rebasa los límites biológicos, la luz de los conductos se reduce, de manera que la presión que ejerce la leche sobre un epitelio que está inflamado es considerablemente mayor. Como consecuencia de ello, cuando se va acumulando la leche en los conductos o cuando se produce la eyección de ésta, se siente un dolor intenso en forma de «pinchazos». En ocasiones, algunos de los conductos se pueden llegar a obturar completamente, lo que provoca una retención de leche que empeora los síntomas locales.
Desde el punto de vista práctico, los niños pueden mostrarse más irritables o nerviosos durante el amamantamiento, ya que les cuesta bastante más esfuerzo y tiempo obtener la misma cantidad de leche.
En la actualidad sabemos que hay dos factores que favorecen su aparición:
- La respuesta del sistema inmunitario del hospedador y su interacción con la cepa bacteriana que causa la infección.
- La administración de antibióticos sin una base racional.
Lamentablemente, estamos asistiendo a menudo a casos de mastitis por estafilococos resistentes a la penicilina G en mujeres que habían recibido antibioticoterapia intraparto a pesar de que no presentaban ninguno de esos factores de riesgo. En algunos casos, se había confundido un pequeño aumento de la temperatura como consecuencia de la anestesia epidural con fiebre de origen infeccioso.
A toda mujer lactante que presente dolor en el pecho, acompañado o no de otros síntomas, se le debería recoger una muestra de leche lo antes posible para confirmar o descartar una mastitis infecciosa. La instauración sistemática de este tipo de análisis facilitaría un tratamiento más racional y eficaz. Además, ciertos signos pueden servir para descartar otros problemas que pueden cursar con dolor en el pecho/pezón.
Cuando una mujer refiere dolor al amamantar, con o sin presencia de grietas, se suele valorar si la postura del niño al pecho es la correcta o si éste presenta algún tipo de problema. Esta valoración se debe hacer lo más rápidamente posible y no debe sustituir, en ningún caso, a la toma de muestras para el análisis microbiológico.
En nuestra experiencia, hay muchos casos en que se pierde un tiempo precioso valorando la postura, cuando el problema real es una mastitis infecciosa. Los niños (incluidos los prematuros), al igual que las crías del resto de especies de mamíferos, manifiestan unos reflejos innatos, por lo que la frase «es que el niño no sabe mamar», escuchada demasiadas veces, está totalmente injustificada.
Otro problema que conviene descartar es el síndrome de Raynaud (SR), descrito originalmente como un vasospasmo de las arteriolas de las partes terminales del cuerpo, como los dedos de las manos y los pies, las orejas o la nariz. Este vasospasmo, a menudo provocado por el frío o por situaciones estresantes, causa una isquemia intermitente. Inicialmente, la parte afectada palidece hasta mostrar un aspecto marmóreo; posteriormente, cobra un color azul cianótico debido a la desoxigenación de la sangre venosa. Finalmente, se vuelve rojiza por la vasodilatación refleja. Además de este cambio trifásico (que también puede ser bifásico) en la coloración, se suelen presentar otros síntomas, como dolor intenso, sensación de quemazón y parestesia.
En 1992, se sugirió que el vasospasmo que se produce en el pezón en ciertos casos de amamantamiento doloroso podría estar relacionado con el SR; posteriormente, se han descrito diversos casos. En la mayoría de ellos, la lactancia es el primer momento en que una mujer con SR manifiesta sintomatología, ya que los pechos están frecuentemente expuestos a la temperatura ambiental y sujetos a una estimulación mecánica. A pesar de ello, el SR es todavía bastante desconocido en los ámbitos ginecológico y pediátrico, teniendo en cuenta que estos profesionales pueden ser los primeros médicos en valorar a una paciente con este problema.
Por tanto, no es raro que una mujer con SR sea tratada innecesariamente con antibióticos; de hecho, como el dolor no remite, suelen ser sometidas a sucesivos tratamientos con diversos agentes antimicrobianos.
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